Голові конкурсної комісії

                                                                       для обрання членів Наглядової ради

                                                                       комунального некомерційного

                                                                       підприємства «Новобузька 

                                                                       багатопрофільна лікарня»

                                                                       Новобузької міської ради

                                                                       Миколаївської області

 

                                                                       Людмилі СОТНИК

 

__________________________________

__________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові претендента на участь у конкурсі)

_________________________________,

(дата народження претендента)

який (яка) проживає за адресою:

___________________________________,

(адреса проживання)

__________________________________,

тел. моб.: ________________________________,

е-mail: ___________________________________

 

ЗАЯВА*

 

Прошу допустити мене до участі в конкурсі для обрання членів Наглядової ради                                                                       комунального некомерційного підприємства «Новобузька  багатопрофільна лікарня» Новобузької міської ради Миколаївської області


 Надаю згоду на обробку та використання моїх персональних даних згідно із Законом України «Про захист персональних даних».

Підтверджую достовірність інформації у поданих мною документах.

У разі допуску до участі у конкурсному відборі на члена Наглядової ради, інформацію про проведення конкурсного відбору прошу повідомляти мені шляхом телефонного дзвінка.

 

Додатки**:

  • копія документа, що посвідчує особу та підтверджує громадянство України;

  • резюме за формою визначеною в оголошенні;

  • копія документа про вищу освіту не нижче початкового ступеня (бакалавра);

  • мотиваційний лист, що містить обґрунтування заінтересованості кандидата у зайнятті посади незалежного члена наглядової ради;

  • копія довідки про відсутність судимості;

  • копія інформаційної довідки з Єдиного державного реєстру осіб, які вчинили корупційні  або повязані з корупцією правопорушення;

  • заява про відсутність конфлікту інтересів, за формою визначеною в оголошенні; 

  • копія довідки про доходи (довідки з Єдиного державного реєстру фізичних осіб про суми виплачених доходів та утриманих податків) за останні послідовні податкові квартали.

 

 

"___" ____________ 20 _____ р.

_____________

(підпис)

______________________

(прізвище та ініціали)

* Заява пишеться особою власноручно