Зразок бланка заяви

Зразок бланка заяви                                     Додаток № 2                                                      

___________________________________
(найменування виконавчого органу сільської,селищної,
міської ради,якому подається)
Заявник____________________________
(найменування юридичної особи,ПІБ
___________________________________
фізичної особи – підприємця, їх місцезнаходження,
___________________________________
контактний номер телефону)    

Заява

Відповідно до статті 26¹ Закону України «Про благоустрій населених пунктів» прошу___________________________________________________________________________
(видати, переоформити,видати дублікат, анулювати (необхідне зазначити)
дозвіл на порушення об’єкта благоустрою ______________________________________
__________________________________________________________________________________
(назва об’єкта благоустрою та його розміщення)
з метою проведення _______________________________________________________________
(вид земляних та/або ремонтних робітзгідно з додатком 3 до Типового порядку видачі дозволів на порушення
___________________________________________________________________________________
об’єктів благоустрою абовідмови в їх видачі, переоформлення, видачі дублікатів, анулювання дозволів та місце їх проведення)

Дозвіл від ___ __________ 20___р.№________________________________________               .                                                              .(зазначається у разі переоформлення, анулювання дозволу або видачі його дубліката)

виданий___________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім’ята по батькові фізичної особи – підприємця, його місце знаходження)

Додаток: Дозвіл або його дублікат (у разі переоформлення, анулювання дозволу або його дубліката (крім випадків видачі дубліката у зв’язку з втратою). 
З метою забезпечення ведення реєстру дозволів на порушення об’єктів благоустрою і відповідно до Закону України «Про захист персональних даних»       ядаю згоду на оброблення моїх персональних даних.

          ___________________________________________                          _________________
                                               (прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи)                                                 (підпис)

 

            Заявник     ________________                         __________________
                                                                          (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)